问题一，静脉营养液中，胰岛素如何添加？
由于全营养混合液输注袋对胰岛素有吸附作用。因此胰岛素最好能单独以静脉输注泵持续输注。但是，在临床实践中，由于各种条件的限制，在TPN液中加入一定比例的胰岛素还是一种常用和实用的办法。胰岛素不仅可以起到平稳血糖的作用，还可以起到促进机体合成代谢的作用。但是需要注意以下几点：
1、普通病人，一般是5—10g葡萄糖配1IU的普通胰岛素。
2、糖尿病病人可以在首次使用时按3—4g葡萄糖配1IU的普通胰岛素，然后再根据血糖监测情况进行调整。
3、老年病人以及肝硬化等影响血糖调节的病人要特别注意低血糖的发生。
4、应激状态的病人容易发生血糖升高，如没有特别的情况，可以在首次按4g葡萄糖配1IU的普通胰岛素，然后再根据血糖水平进行加减，特别要注意当应激状态缓解后，血糖可能会发生波动，因此常规的血糖监测是非常必要的。
5、胰岛素最好能在输注前一刻再加入输注液中，这样可以减少附壁现象。
作者：叶世伟 科室：丽水市人民医院 营养科
探讨电话：18957090171（780171）
问题二，使用TPN如何监测血糖？
由于血糖紊乱是TPN（全静脉营养）应用中常见的并发症，因此监测血糖是非常有必要的，但是过于频繁的指尖取血会给病患带来痛苦，不利于休息，也不利于病人的恢复，本着一切为了患者的角度出发，应该进行合理的监测。
1、一般病人，可以在应用TPN的第一天按每4小时监测一次的频率进行监测，如果在输注TPN过程中，连续3次血糖都在4—10mmol\L左右，即可停止监测。如病情平稳，常规监测即可，如：每2天测1次。
2、如果血糖监测不平稳，要寻找原因，并调整胰岛素的用量和用药方式，持续监测血糖直至平稳。
3、糖尿病病人血糖波动大，应该常规按照每2小时监测1次的频率进行监测，如果连续24小时以上都较平稳，则可以逐步减少监测频率，无需一直高频率的取血。
4、应激病人血糖波动大，要加强监测，尤其在病情变化时，更要注意血糖的变化。
5、在配方发生调整时，要重新进行监测。
6、无论何种病人，临床医护人员对症状的密切观察和及时反应都是最重要的。
作者：叶世伟 科室：丽水市人民医院 营养科
探讨电话：18957090171（780171）
问题三：神经外科重症患者肠内营养胃潴留发生的相关因素？
1、当患者的GCS 评分较低时，中枢植物神经系统受到抑制，从而影响胃肠道功能，胃肠运动受抑制，胃蠕动及排空减慢,引起胃潴留。
2、低血压或休克史也影响胃潴留的发生。因为当低血压或休克发生时，肠道局部血流量较全身血流量变化更为显著，从而使肠缺血、缺氧及再灌注性损伤更为严重。即使机体复苏后，肠道血循环的恢复常滞后于全身循环的恢复，肠黏膜血供不足的时间越长，越加重肠黏膜功能的损害。因此，有低血压或休克病史的神经外科重症患者在行肠内营养治疗时可能由于胃肠道功能恢复较慢而易出现胃潴留。
3、低血钾影响胃潴留的发生低血钾易导致胃潴留的发生，颅脑重症患者特别容易发生低血钾。
4、机械通气治疗可导致患者发生胃潴留的几率增加。可能与机械通气时气囊未完全封闭气道有关，部分气体漏入胃部，产生胃胀气、胃张力下降、胃排空延迟，出现胃潴留。也可能与呼吸末正压通气(PEEP) 增加胸腔压力，减少回心血量及心排出量，心排出量减少必然会出现低血压和内脏灌注不足，影响胃肠动力。
5、亚低温治疗影响胃潴留的发生，这是由于低温时机体血流量减少，为了保证对心、脑重要器官的血供，减少胃肠道血供，胃肠道粘膜功能受到损害，影响胃肠动力，胃蠕动减慢，出现胃潴留。亚低温治疗时应用的镇静药物也会作用于胃肠平滑肌上的受体而抑制胃肠道蠕动，使胃排空减慢，导致胃潴留的发生。
作者：田达 科室：丽水市人民医院 神经外科
探讨电话：18957091138（781138）
问题四：胃潴留的征象及解决办法是什么？
肠鸣音减弱是预示胃潴留发生的重要体征。肠鸣音减弱可导致患者发生胃潴留的几率增加。在临床工作中应认真评估患者的肠鸣音。若发现肠鸣音减弱或消失，说明患者胃肠道运动功能减弱。
此外，常规进行监测非常重要，按照规定，每3-4小时要回抽1次，残留量不应该超过输入量的50%,或者，控制在200ml以内。一般胃排空好的病人，回抽量都很少，一般不会超过100ml，因此如果回抽量过大，一定要注意是否存在胃潴留可能。当然，更要观察是否有返流和误吸。
作者：田达 科室：丽水市人民医院 神经外科
探讨电话：18957091138（781138）
问题五：胃潴留的危害及解决办法?
胃潴留的发生不仅影响EN 目标的达成， 还可能导致EN 治疗的停止。最为严重的是使误吸、吸入性肺炎等合并症的发生率大大增加。由于胃排空障碍和食管下段括约肌张力的下降使胃内容物返流增加，容易诱发吸入性肺炎。因此，对可能存在胃潴留的患者要十分警惕，给予充分的重视及评估。
胃潴留可以采取不同的措施消除或减轻各种因素对胃潴留的不良影响，如保持血压及水电解质的平衡、避免人工气囊的漏气等。加强对护士相关知识的培训，可以通过应用胃肠动力药物、降低喂养速度、改变病人体位、调整胃管的位置来改善这种状况。也可采取腹部按摩，也可与中医科、针灸科、理疗科的医生积极协作，通过不同的治疗手段促进胃肠蠕动，降低胃潴留的发生。
作者：田达 科室：丽水市人民医院 神经外科
探讨电话：18957091138（781138）
问题六：常见促进癌症发展的营养物质有哪些？
1.脂肪（过高比例的亚油酸）；
2.蛋白质（红肉每天超过85克）；
3.糖类（精制糖）；
4.能量过高（肥胖）；
5.其它：辣椒素、饮酒、亚硝酸盐、腌制食品、熏烤或烤焦食品、霉变粮食。
作者：李廷 科室：丽水市人民医院 肿瘤内科
探讨电话：18957091376（781376）
问题七：常见抑制癌症发展的营养物质有哪些？
1.维生素：VitA、VitC、VitE、VitB12；
2.无机盐：钙、硒、锌、碘；
3.新鲜蔬菜、水果:蒜类、鱼类；
4.黄酮类化合物：茶叶、槲皮素（洋葱、西兰花、莴苣、甘蓝）、大豆、柑橘等；
5.中药及方剂等：人参、榄香烯、薏苡仁、杏仁、虫草等；
6.特殊营养素：膳食纤维、鱼油。
作者：李廷 科室：丽水市人民医院 肿瘤内科
探讨电话：18957091376（781376）
问题八：白血病患者饮食应该注意什么？
1、多进食含维生素A和维生素C丰富的食物：
含维生素C丰富食物：油菜、西红柿、小白莱、韭莱、荠莱、山楂、柑桔、鲜枣、猕猴桃、柠檬。
含维生素A原丰富食物：胡萝卜、南瓜、苜蓿、柿子椒、菠莱、肝脏等。
2、多进食高蛋白的豆制品：
豆腐、豆腐脑、豆腐干、腐竹、豆浆。
3、多摄入含铁质丰富的食物：
豌豆、黑豆、绿色蔬菜、大枣、红糖、黑木耳、芝麻酱、蛋黄。
4、少食多餐，选择容易消化食物
白血病患者，可采取少食多餐的进食方法，或在三餐之外，增加一些体积小、热量高、营养丰富的食品，如糕点、巧克力、面包、猕猴桃、鲜蔬汁等。多摄入碱性食物，以减轻消化道的不适。
作者：章俏雷 科室：丽水市人民医院 血液科
探讨电话：18957092301（782301）
问题九：骨髓瘤患者饮食运动注意要点？
1、少吃酸性食物，如西红柿、山楂、醋等。
2、多吃活性钙高食物，如牛奶、骨头汤等。
3、适当运动，增加骨密度，加强肌肉力量，提高肌肉对骨骼保护和支撑力，避免骨折。
作者：章俏雷 科室：丽水市人民医院 血液科
探讨电话：18957092301（782301）
问题十，静脉营养液中，可以添加维生素C、维生素B6吗？
由于，全营养混合液的基本组成为：葡萄糖、蛋白质、氨基酸、电解质、微量元素、维生素、钙、磷等，其中维生素有水溶性维生素和脂溶性维生素2种，而水溶性维生素成分中已经含有维生素C、维生素B6，每日1瓶水溶性维生素已满足临床需要，不必再另外添加。除此，维生素C易氧化成草酸，若处方中维生素C添加量超过1g，极易与溶液中的Ca2+形成草酸钙沉淀，从而影响全营养混合液的稳定性。
作者：梁晓美 科室：丽水市人民医院 静脉用药配置中心
探讨电话：18957090755（780755）
问题十一，TPN使用EVA营养袋比PVC营养袋安全，为什么？
1. PVC对环境与人类健康有危害，因为：
①PVC在其生产过程中和使用后被燃烧可以产生致命致癌物二恶因；
②PVC材质中添加增塑剂DEHP（邻苯二甲酸二辛酯）后变的柔软，但它可以析出，从而影响人类健康。
2. 对脂肪乳的破坏，因为：析出的增塑剂DEHP降解产品可带正电荷，会中和脂肪乳表面负电荷，造成脂肪乳聚集，变质；
3. PVC 对其他药物的吸附、破坏作用，因为：PVC对部分氨基酸有降解作用，氨基酸浓度会下降；PVC材质还会吸收胰岛素，降低药物疗效。
作者：梁晓美 科室：丽水市人民医院 静脉用药配置中心
探讨电话：18957090755（780755）
问题十二：肠内营养病人如何护理？
肠内营养是营养支持的首选途径，它符合生理，有助于肠道粘膜的屏障功能，防止肠道细菌移位，是肠外营养不可替代的。
1、妥善固定营养管：应将营养管妥善固定于鼻翼部和耳垂上（外科手术病人，术后应将胃管和营养管分开固定），以避免鼻胃管移位至食管而导致误吸。
2、滴注前病人准备： 滴注前应向病人做好解释，说明肠内营养的目的及滴注中的注意事项，嘱病人取半卧位，经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。
3、输注器准备：因肠内营养浓度较高、渗透高，故滴注时一定要选择专用肠内营养输注器滴注。
4、及时评估胃内残留量：每天滴注前及滴注过程中（每间隔4小时）检查胃潴留情况，特别是胃全切除的病人，如果潴留量>100ml，应延迟或暂停滴注，必要时给予胃动力药，增加胃肠蠕动。
5、营养液滴速、量和温度的控制： 肠内营养液浓度高，渗透压高易造成腹泻、腹胀等并发症。所以在滴注过程中，营养液的量、浓度、速度均应逐渐增加，滴注时使用输液恒温器保持营养液温度在37℃左右，并经常询问病人的反映，观察大便的性质。
6、置管期间要做好口腔、鼻腔的护理，保持口腔、鼻腔清洁。如为空肠造瘘病人，应定期换药，防止感染。
7、保持管道通畅：为避免营养管阻塞，在营养液滴注前、后及滴注过程中每间隔4小时及特殊用药前后，都应用30ml温开水或生理盐水冲洗营养管。
8、 每日监测电解质及血糖，异常时应及时调整营养液的浓度和量。
作者：江金燕 科室：丽水市人民医院 普外五病区
探讨电话：18957091215（781215）
