|
序号 |
企业排名 |
通用名 |
商品名 |
剂型 |
规格 |
转换比 |
包装单位 |
包装材料 |
质量层次 （或定价类别） |
2014年中标价格 |
联动（采购)价 （元） |
最高医保支付标准 （元） |
省内最低价（注明试点城市或试点医院） （元） |
本次谈判价格 （元） |
本次降幅 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
生产企业名称（盖章）：
法定代表人签字或盖章：
被授权人签字及联系电话：
出具日期： 年 月 日
注： 1、序号为《2017年丽水市公立医院药品采购共同体价格谈判药品清单（第一批）》中对应的序号；
3、同一厂家同一通用名，同一剂型规格，不同转换比的品种，所报价扣率必须一致，必须注明常用转换比；
4、本次降幅计算方法为：（最高医保支付价-本次谈判价格）/最高医保支付价*100%；
5、价格保留小数点后两位；
6、多个药品报价可增加行。
